Kiedy opcja All-on-4 jest najlepszą opcją? 5 czynników, które należy wziąć pod uwagę podczas tworzenia planu leczenia stomatologicznego. - ESTEDENTICA (2023)

Jeszcze 5-10 lat temu większość pacjentów nie wiedziała, że ​​przy pełnym uzębieniu na implantach dentystycznych można mocować mosty typu All-on-4. Obecnie pacjenci często proszą o takie leczenie, ale czy zawsze leży to w ich najlepszym interesie? dr John A. Hodges twierdzi, że każdy przypadek implantu dentystycznego jest inny i wyjaśnia, dlaczego tak ważna jest ocena tych pięciu czynników przed wydaniem ostatecznego zalecenia dotyczącego leczenia All-on-4.

Nota wydawcy: Ten artykuł ukazał się po raz pierwszy w Breakthrough Clinical DE wraz ze Stacey Simmons.

„W przypadku leczenia implantami stomatologicznymi nie ma żadnych zasad, są jedynie wytyczne. To jeden z powodów, dla których tak bardzo kocham implanty dentystyczne. KAŻDY PRZYPADEK JEST INNY. Aby opracować najlepszy plan leczenia, dentysta musi najpierw dokładnie poznać indywidualne czynniki każdego pacjenta. Na nawet najbardziej rutynowy przypadek implantu mogą mieć wpływ takie czynniki, jak parafunkcja, okluzja, zapalenie przyzębia, wielkość przestrzeni odbudowy i budżet pacjenta.

Ważne jest, aby lekarze przed zaproponowaniem planu leczenia ocenili te czynniki i wysłuchali życzeń pacjentów. Na potrzeby tego artykułu omówię przypadki pacjentów, którzy mają najwięcej zębów i rozważają ich usunięcie w celu leczenia implantologicznego. Jednakże te same czynniki należy wziąć pod uwagę również w przypadku pacjentów całkowicie bezzębnych.

Mosty stałe na implantach z pełnym uzębieniem – często nazywane „mostami”.Wszystko na 4(ryc. 1) – szturmem zdobywają stomatologię. Mosty te są zwykle wspierane przez cztery do sześciu implantów dentystycznych, wykonanych z materiałów takich jak akryl stapiany z tytanem lub monolityczny tlenek cyrkonu i porcelana, osadzonych w kobaltowo-chromowanej ramie. Pacjentom często przedstawia się cennik pakietów, który upraszcza prezentację przypadku, a niektóre praktyki promują All-on-4 jako najlepszą opcję leczenia dla pacjentów, którzy wkrótce będą bezzębni.

Dzięki agresywnemu marketingowi firm takich jak ClearChoice i bogactwu informacji dostępnych w Internecie pacjenci są bardziej niż kiedykolwiek świadomi korzyści płynących z leczenia All-on-4. Jeszcze 5–10 lat temu większość pacjentów nie była świadoma istnienia mostów All-on-4. Obecnie pacjenci często proszą o takie leczenie, ale czy zawsze leży to w ich najlepszym interesie? Chociaż metoda All-on-4 jest cudowna, w jakich przypadkach jest wadą?

Omówienie wszystkiego, co powinniśmy wziąć pod uwagę zalecając leczenie All-on-4, zajęłoby bardzo długi artykuł, a raczej książkę, ale oto pięć czynników, z którymi regularnie spotykam się w mojej praktyce implantologicznej:

1. problemy językowe
2. Trudności w dostosowaniu się do grubości mostu
3. Propriozepcja
4. parafunkcja
5. Wysoki stopień zaniku

Przyjrzyjmy się bliżej każdemu z tych aspektów i ich wpływowi na rozważania dotyczące leczenia.

1. problemy językowe

Głównym problemem pacjentów są problemy z mową. To, co może wydawać się niewielką wadą wymowy, może stać się przytłaczającym problemem dla pacjenta all-on-4. Mosty wsparte na implantach muszą mieć wystarczającą masę, aby zachować stabilność zarówno pionową, jak i poziomą. Waga ta różni się w zależności od zastosowanych materiałów mostu, ale w większości przypadków wynosi 15 milimetrów lub więcej. Aby osiągnąć takie proporcje, lekarze zmuszeni są uzupełniać nie tylko brakujące zęby, ale także kości i tkanki miękkie, nawet jeśli są zdrowe. W rezultacie część mostu przylegająca do tkanki miękkiej będzie masywniejsza niż pierwotna kość i tkanka miękka, którą zastąpiła (ryc. 2). Ponieważ język podczas wydawania dźwięków styka się z podniebieniem twardym i siekaczami, może to wpływać na dźwięki mowy, takie jak „D”, „T” i „N” (ryc. 3).(1). Podobnie masa w tylnej części mostu może wpływać na dźwięk „S”, co powoduje rozszerzanie się bocznych krawędzi języka w miarę wydawania dźwięku, co z kolei może prowadzić do niewyraźnej mowy(2).

Pacjenci leczeni metodą all-on-4 powinni być świadomi tego kompromisu. Często uczą się języków z biegiem czasu i poprzez praktykę, ale prawdopodobnie jest to istotny powód ich obaw. Jeśli mówienie jest priorytetem, lekarze muszą być przygotowani na zaproponowanie alternatywnych metod leczenia, takich jak plan zachowania zdrowych zębów i zastąpienie brakujących zębów mostami o krótkiej rozpiętości lub pojedynczymi implantami dentystycznymi. W przypadku zębów końcowych korona może być alternatywą, która jedynie zastępuje brakującą strukturę zęba. Jednak często wymaga to większej liczby implantów, większej liczby przeszczepów kości i droższych protez, przez co pacjenci są przygotowani na dodatkowy czas i koszty leczenia.

2. Trudność w dostosowaniu się do ciężaru mostu

Oprócz wpływu na wymowę ciężar mostu może powodować inny problem. Pacjentom może być bardzo trudno psychicznie dostosować się do różnych wrażeń związanych z mostem All-on-4. Są przyzwyczajeni do odczuwania przejścia od tkanek miękkich do zębów. Dzięki mostowi All-on-4 pacjenci wyczuwają prawdziwą tkankę miękką, a następnie sztuczną tkankę miękką (część mostu), zanim przejdą do zębów. Dla niektórych pacjentów może to stanowić duży problem i niestety często dowiadują się o tym zbyt późno, a mianowicie już po zabiegu, kiedy doszło do redukcji przydatku zęba. W tej chwili nie można nic zrobić, aby powrócić do tego naturalnego przejścia.

Aby uniknąć niespodzianek, zalecam przeprowadzenie obszernych dyskusji na temat tego kompromisu przed sfinalizowaniem planu leczenia. Pokazuję moim pacjentom model All-on-4, a następnie tradycyjny model mostu (rozumieją go nawet wtedy, gdy jest na zębach) (ryc. 4, 5). Jeśli problemem jest masa, powinni rozważyć opcje, które zastępują jedynie objętość zęba. Ze względu na mniejszą wagę tych uzupełnień, zarówno w pionie, jak i w poziomie, prawdopodobnie będzie potrzebnych więcej implantów do podparcia mostu, aby zmniejszyć rozpiętość i ryzyko złamania. Może zaistnieć konieczność skrócenia dystalnych łączników i umiejscowienia implantów dalej, co może wiązać się z koniecznością przeszczepienia. Ze względu na niższy koszt i krótszy czas leczenia, pacjenci mogą po konsultacji wybrać także konwencjonalny most All-on-4. W każdym razie, jeśli mają wybór i są świadomi ograniczeń, są bardziej skłonni do kompromisów przed leczeniem.

3. Propriozepcja

Jest to poważny problem, którego wartość często jest pomijana przy zalecaniu zabiegów rekonstrukcji podwójnego łuku. Mechanoreceptory przyzębia (PMR), obecne w więzadle przyzębia, powodują, że zęby są wrażliwe na niewielkie siły (<1 do 4 N) (3-4). Implant dentystyczny nie ma więzadła przyzębia i wymaga około dziesięciokrotnie większej siły, aby zarejestrować tę samą propriocepcję co ząb(5). Propriocepcja związana z implantem dentystycznym jest podobna do tej, jaką odczuwa ząb w znieczuleniu miejscowym(6). Utrudnia to pacjentom wykrycie przedwczesnych lub nadmiernych kontaktów okluzyjnych. Ze względu na brak sprzężenia zwrotnego mogą generować nadmierne siły gryzienia(6). Pacjenci posiadający protezy typu all-on-4 w obu łukach są bardziej podatni na nadmierne żucie niż pacjenci z innymi zębami, co może prowadzić do złamań wypełnień lub utraty kości (ryc. 6).

W przypadku zębów informacje zwrotne z PMR pomagają udoskonalić ruchy motoryczne, poprawiając efektywność żucia. W przypadku implantów w szczęce i żuchwie mniej precyzyjne ruchy skutkują gorszą wydajnością żucia i większym obciążeniem uzupełnienia i implantów ze względu na siły kątowe(7).

Pacjenci z systemem All-on-4 z odbudowami łukowymi są bardziej narażeni na utratę implantów, tymczasowe złamania i złamania zębów podczas gojenia. Dlatego podczas leczenia obu łuków należy zawsze pomyśleć o możliwościach odbudowy, które pozwolą zaoszczędzić przynajmniej część zębów. Jeśli nie jest to możliwe, należy rozważyć leczenie stopniowe i najpierw leczyć łuk górny. Następnie przeciwstawne zęby przyzwyczają się do nowego ustawienia i przez pierwsze kilka miesięcy będą gryźć. Może zaistnieć konieczność modyfikacji zębów w celu wyrównania płaszczyzny zgryzu. Propriocepcja zębów dolnych pomaga pacjentom uniknąć nadmiernych sił gryzienia i rozpoznać odchylenia w zgryzie. Po kilku miesiącach można leczyć dolny łuk. Da to pacjentom czas na rozwój mechanoreceptorów w tkankach ustno-twarzowych, takich jak mięśnie, stawy i okostna, aby pomóc w przekazywaniu informacji zwrotnej.(8). Implanty szczęki charakteryzują się także dłuższym czasem gojenia, co poprawia osteointegrację przed poddaniem działaniu sił traumatycznych przeciwstawnego mostu wspartego na implantach.

4. parafunkcja

Nawyki parafunkcyjne – takie jak bruksizm, zaciskanie i nieregularne cykle żucia – mogą wpływać na decyzje dotyczące leczenia. Jak omówiono w ostatniej części, zęby odbierają siły znacznie łatwiej niż implanty(9). Uwzględnienie w planie leczenia niektórych zachowanych zębów naturalnych może pozwolić pacjentom lepiej odczuć parafunkcję (ryc. 7), zwiększając prawdopodobieństwo zmiany negatywnego zachowania.

Jeżeli konieczna jest wymiana wszystkich zębów ze względu na istniejącą parafunkcję, można rozważyć zalecenie zastosowania protezy na belce (ryc. 8). Z technicznego punktu widzenia jest to nadal procedura typu „wszystko na 4”, ale może zmienić postrzeganie mostów stałych przez pacjenta. Dla pacjentów, którzy agresywnie zgrzytają zębami, stosuję protezy zatrzaskowe. Protezę można zdjąć na noc i zastąpić na noc płaską osłoną, którą zatrzaskuje się na słupku w celu unieruchomienia. Chroni to ostateczną protezę i zmniejsza obciążenie implantów i kości.

5. Wysoki stopień zaniku

Przyjrzyjmy się typowemu scenariuszowi: pacjent ma pełną protezę górną – może nawet protezę typu all-on-4 – oraz uszkodzone i brakujące zęby dolne. Pacjent chce stałego mostu All-on-4 w żuchwie. Ma kwadratową szczękę, lubi steki i podejrzewa się, że cierpi na bruksizm. Zęby nr 18, 19 i 30 po wcześniejszym leczeniu kanałowym i koronach ułamały się do linii dziąseł. Ząb nr 31 ma widoczne furkację i jest luźny. Zęby 23-26 są pokryte kamieniem nazębnym i mają kieszonki o średnicy 7 mm, natomiast zęby 20-22 i 27-29 wykazują minimalną utratę kości i przemieszczenie. Czy warto oszczędzać zęby? Jakie są zagrożenia i korzyści?

Oto moje przemyślenia: Jeśli zęby przedtrzonowe i kły są minimalnie przemieszczone i w większości nienaruszone (być może konieczna będzie korona lub wypełnienie), rozważyłbym ich uratowanie. Ryzyko dalszej choroby przyzębia lub niepowodzenia spowodowanego próchnicą jest prawdopodobnie mniejsze niż ryzyko złamania protezy lub uszkodzenia kompleksu implant-kość w wyniku zbyt agresywnego żucia lub dysfunkcji.

Teraz wyobraźmy sobie ten sam scenariusz, z tą różnicą, że pięć z sześciu zębów przedtrzonowych i kłów ma próchnicę klasy V, cztery mają próchnicę międzyzębową, a zęby są pokryte płytką nazębną. Próchnica nie jest duża, można ją wyleczyć, ale jakie są rokowania na przyszłość? Jestem optymistą, ale mój optymizm niejednokrotnie wpędzał mnie w kłopoty. Trudno jest zmienić nawyki. I w tym scenariuszu prosimy pacjenta o poprawę codziennej higieny jamy ustnej, częstsze wizyty u dentysty i znaczne ograniczenie spożycia cukru. To proszenie o zbyt wiele. Ryzyko utraty tych zębów na skutek próchnicy w najbliższej przyszłości prawdopodobnie przewyższa ryzyko złamania protezy lub utraty kości. Być może najlepszym leczeniem dla tego pacjenta jest proteza typu all-on z 4 paskami. Oprócz zmniejszonego obciążenia, zabieg ten obejmuje uproszczony protokół higieny jamy ustnej. W takich przypadkach pacjentowi należy dać dużo czasu przed podjęciem ostatecznej decyzji dotyczącej leczenia.

Aplikacja

To wielkie szczęście, że technologia implantów stanowi opcję uzupełnienia brakujących zębów. Pacjenci byli kiedyś szczęśliwi, że znów mogli żuć. Byli bardzo wdzięczni. Powiedziałam, że uwielbiam przypadki protez całkowitych, bo jestem uzależniona od przytulania. Dzisiaj nadal otrzymuję uściski od pacjentów, ale nie tak często. Oczekiwania wzrosły. Pacjenci wydają się mniej tolerancyjni wobec niedogodności związanych z noszeniem mostów All-on-4 i czasu trwania zabiegu. Spodziewam się, że tendencja ta będzie się utrzymywać, w miarę jak będą oni lepiej poinformowani o dostępnych im możliwościach.

Oto, co polecam: Zaoferuj w swojej praktyce wiele opcji pełnego łuku, ale poświęć trochę czasu na ocenę najlepszych indywidualnych opcji dla swoich pacjentów. Pamiętaj, aby poinformować ich o przeszkodach, jakie napotykają, a nie tylko o korzyściach płynących z leczenia. To dobrze spędzony czas. Uzyskujesz lepsze wyniki leczenia i szczęśliwszych pacjentów. Czyż nie tego właśnie chcemy?”

bibliografia

1. Chierici G, Lawson L. Kliniczne rozważania na temat języka w protetyce: perspektywy protetyka i patologa mowy i języka.J Prosthet Dent.1973;29:29-39.
2. Funt E. Kieruj się /S/ J Prosthet Dent.1977;38(5):482-489.
3. Farahani RM, Simonian M, Hunter N. Plan starożytnego narządu neurosensorycznego odkrytego w sieciach glejowych w ludzkiej miazdze zębowej.J Comp Neurol.2011;519(16):3306-3326. doi: 10.1002/cne.22701.
4. Klineberg IJ, Trulsson M, Murray GM. Okluzja implantu - czy jest problem?J Oral Rehabil.2012;39(7):522-537. doi: 10.1111/j.1365-2842.2012.02305.x.
5. Yoshida K. Próg dotykowy dla obciążeń statycznych i dynamicznych w tkance wokół implantów z osteointegracją. W: Jacobs R, red. Proceedings of the Osseoperception. Leuven, Belgia: Katolicki Uniwersytet w Leuven; 1998:143-156.
6. Trulsson M., Johansson RS. Siły wywierane przez siekacze i rola włókien doprowadzających przyzębia w zadaniach związanych z karmieniem i gryzieniem. Exp Brain Res.1996;107(3):486-496.
7. Svensson KG, Grigoriadis J, Trulsson M. Zmiany w manipulacji wewnątrzustnej i dystrybucji pokarmu przez osoby posiadające protezy stałe wsparte na zębach lub implantach, Clin Oral Implants Res.2013;24(5):549-555. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02418.x.
8. Klineberg I, Calford MB, Dreher B i in. Oświadczenie konsensusowe w sprawie osteopercepcji, Clin Exp Pharmacol Physiol.2005;32(1-2):145-146.
9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U i in. Próg wrażliwości dotykowej postrzegany w śródkostnych implantach dentystycznych i zębach naturalnych.Clin Oral Implants Res.1995;6(2):83-90.

John A. Hodges, DDS, FICOI, absolwentka Szkoły Stomatologicznej Uniwersytetu Południowej Kalifornii w 1993 roku, prowadzi praktykę w Covington w stanie Waszyngton, zajmującą się wyłącznie implantologią. Odbudował ponad 125 stałych uzupełnień pełnego łuku na implantach i posiada certyfikat technika Nobel Biocare CAD. dr Hodges występuje na szczeblu krajowym dla Neoss i Nobel Biocare na takie tematy, jak pełne implanty zębów, powikłania odtwórcze i lokalizatory. Odbył program stypendialny w California Implant Institute oraz Międzynarodowym Kongresie Implantologów Jamy Ustnej. Można się z nim skontaktować pod adresem dr.hodges@disnw.com.

Oryginalny tekst:https://www.dentistryiq.com/dentistry/implantology/article/16365915/when-is-allon4-the-best-option-5-factors-to-consider-when-creating-your-dental-treatment-plan